Form 1 |ppdb Girikesumo

FORM PENDAFTARAN

Data Pendaftaran

Lembaga Pendaftaran: *

Jurusan Pendidikan:

anda mendaftar pada :*

tahun ajaran*

Domisili: *

ALUMNI KY AGENG GIRI ? *

Ya

Tidak

Input Data Calon Santri Baru

Nama Lengkap: *

NISN: (opsional)

Ukuran Seragam: *

NIK: *

Nomor KK: (opsional)

Status Dalam KK:*

Tempat Lahir: *

Tanggal Lahir: *

Jenis Kelamin: *

Anak ke: *

Jumlah Saudara:*

| Informasi Kontak |

Alamat Email Santri:*

Nomor Yang Bisa Di Hubungi :*

| Data Orang Tua |

Nama Ayah :*

Status :*

Nama Ibu:*

Status :*

| Data Wali |

Nama Wali :*

Status Wali:*

| Data Alamat |

Provinsi :*

kabupaten/Kota*

Kecamatan :*

Kelurahan/Desa :*

RT :*

RW :*

Kode Pos : *

Alamat :*